Surat Panggilan Kepada Tersangka oleh Penyidik.

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH JAWA TIMUR

           WILAYAH MALANG

Logo Kepolisian RI

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                                     SURAT PANGGILAN

                                                    No. Pol.: S.Pgl/............................

Pertimbangan              : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, dipandang perlu memanggil seseorang untuk didengar keterangannya.

 Dasar                             :

1.        Pasal 7 Ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 Ayat (1) dan (2) serta, Pasal 113 KUHAP.

2.        Pasal 16 Ayat (1) huruf f UU RI No. 2 tahun 2002

3.         Laporan Polisi No.Pol ........................................................

                                                  MEMANGGIL

        Nama                                    : .....................................................................

Jenis Kelamin            : .....................................................................

Tempat/Tgl Lahir      : .....................................................................

Agama                       : .....................................................................

Pekerjaan                  : .....................................................................

Kewarganegaraan     : .....................................................................

Alamat                       : .....................................................................

Untuk                           :  Hadir menemui Penyidik ......................................................................., Penyidik Pembantu ..............................................................................., di ruang ..............................................................., Jl.............................., No. Telp................................................, pada hari ................tanggal...., pukul..................... untuk  didengar keterangannya sebagai tersangka  dalam perkara tindak pidana................, sebagaimana dimaksud dalam Pasal..................................................

                                                                                                Dikeluarkan di :  Malang,

                                                                                                 Pada tangga     :l.....................2013

                                                                                    A.n.  KEPALA KEPOLISIAN WILAYAH MALANG

                                                                                                         KABAG. OPS

                                                                                                              U.b.

                                                                                                      KASUBAG. RESKRIM

                                                                                       

                                                                                                                      Selaku Penyidik

                                                                                                 ANDIKA GUNAWAN,S.H.,M.H.

                                                                                                        KOMPOL NRP .......................

Pada hari ini .......... tanggal........ 2013, 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini telah diterima.

     Yang Menerima                                                                     Yang Menyerahkan

( ..........................................)                                                                 Budi Sampurno

                                                                                                         BRIGPOL NRP .....................

PERHATIAN : Barang Siapa yang dengan melawan hukum tidak hadir sesudah dipanggil menurut uU dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP