Format Surat Kuasa

SURAT KUASA

Tang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                : .......................................................

Tempat dan tempat tgl lahir            : .......................................................

Pekerjaan                                          : .......................................................

Alamat                                              : .......................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama                        : ...............................................................................

Pekerjaan                  : ...............................................................................

Alamat                      : ...............................................................................

Khusus

          Untuk memberikan bantuan hukum didalam proses penyidikan, kepada pemberi kuasa (tersangka) yang telah dipersangkakan telah melakukan tindak pidana ......................................... sebagaimana telah dimaksud dalam pasal .......................

Berdasarka  :

1. Laporan Polisi No. Pol. : ..................... k/ ................ /2000/ ..........tanggal............

2. .................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................

kuasa ini tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak substitusi). Kecuali atas persetujuan pemberi kuasa dan atau persetujuan penyidik-penyidik pembantu yang telah menunjuk penerima kuasa sebagai penasehat hukum berdasarkan Surat Penetapan Penunjukan Penasehat Hukum No.Pol. ..........................................................tanggal...................................................

                                                                                             .....................................2000

Yang menerima kuasa                                                 Yang memberi kuasa/tersangka

                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                                             Meterai   

                                                   

(.................................)                                                 (.................................................)