BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH JAWA TIMUR

           WILAYAH MALANG

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                    BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN

-----------Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ........... tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul ..................., saya ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------- CAHYO PURNAMA, S.H. : -----------------------------------------------------

Pangkat AKP NRP ................................................., jabatan selaku Penyidik pada Kantor Kepolisian tersebut di atas  berdasarkan: ------------------------------------------------------

1.      Surat Perintah Penahanan No. pol.                : ................................................................

2.      Surat Perintah Penangguhan Penahanan No.Pol. : ...................................................... ..

3.      Surat Permohonan Tertulis Penasehat Hukum Tersangka No: ................................

 Telah melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka : -------------------------------------

------------ Nama                      : .................................................................

------------ Jenis Kelamin                      : .....................................................................

------------ Tempat/Tgl Lahir    : .....................................................................

------------ Agama                     : .....................................................................

------------ Pekerjaan                : .....................................................................

------------ Kewarganegaraan  : .....................................................................

------------ Alamat                    : .....................................................................

Dengan ketentuan Jaminan

1.      Jaminan Orang :

Nama                          : .................................................................................

Tempat/Tgl lahir         : .................................................................................

Pekerjaan                    : .....................................................................................

Alamat                        : ......................................................................................

Kewargaganegaraan  : ..................................................................................

Hubungan dengan tersangka: .......................................................................

2.      Jaminan Uang

Jumlah Lembar           : .................................................................................

Nomor Seri                  : .................................................................................

Jumlah Nilai Nomor    : .......................................................................................

Disimpan di                 : ..........................................................................................

Dan diharuskan wajib lapor bagi tersangka.

Keadaan kesehatan fisik/mental tersangka ..........................................................................

Barang titipan berupa ...............................................................................................................

Telah dikembalikan kepada tersangka oleh ..............................................................................

-------------Demikian Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Malang pada tanggal ...................... 2013(dua ribu tiga belas).-------------------------------------------------------------

    Tersangka/Penasehat Hukum tersangka                                Penyidik/Pembantu Penyidik