BERITA ACARA PENANGKAPAN

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH JAWA TIMUR

           WILAYAH MALANG

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                                BERITA ACARA PENANGKAPAN

-----------Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ........... tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul ..................., saya ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------- CAHYO PURNAMA, S.H. : -----------------------------------------------------

Pangkat AKP NRP ................................................., jabatan selaku Penyidik pada Kantor Kepolisian tersebut di atas bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------

-------------1, Nama, Pangkat, NRP : ..............................................................................................

-------------2  Nama, Pangkat, NRP : ..............................................................................................

-------------3  Nama, Pangkat, NRP :...............................................................................................

Masing-masing pada kantor yang sama, berdasarkan :...............................................................

------------Surat Perintah Penangkapan No.Pol : SP.Kap ................................................tanggal..

                 ...........................................2013-------------------------------------------------------------------

Telah melakukan penangkapan terhadap : -----------------------------------------------------------------

------------ Nama                      : .................................................................

------------ Jenis Kelamin          : .....................................................................

------------ Tempat/Tgl Lahir    : .....................................................................

------------ Agama                     : .....................................................................

------------ Pekerjaan                : .....................................................................

------------ Kewarganegaraan  : .....................................................................

------------ Alamat                    : .....................................................................

Yang bersangkutan ditangkap berdasarka bukti permulaan yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara tindak pidana .........................................................., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ................................................., sehubungan dengan Laporan Polisi No.Pol.......................................................................... tanggal ...................................................

Uraian singkat jalannya penangkapan adalah sebagai berikut: Pada hari ..................... tanggal

...............2013 sekira pukul ......................., saudara ......................................................... ditangkap oleh petugas Kepolisian Subbag Reskrim Polwil Malang di .....................................

................................. selanjutnya di bawa ke Polwil Malang untuk diproses penyidikan lebih lanjut.

-------------Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Malang pada tanggal ..............................2013(dua ribu tiga belas).-------------------------------------------------------------

              Tersangka                                                                    Penyidik

(...................................................)                                         CAHYO PURNAMA

                                                                                           AKP. NRP. ...............................