BERITA ACARA PENGELUARAN PENAHANAN

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH JAWA TIMUR

           WILAYAH MALANG

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                    BERITA ACARA PENGELUARAN  PENAHANAN

-----------Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ........... tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul ..................., saya ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------- CAHYO PURNAMA, S.H. : -----------------------------------------------------

Pangkat AKP NRP ................................................., jabatan selaku Penyidik pada Kantor

Berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Perintah Pengeluaran  Penahanan No. Pol.: ..........................................................

Tanggal ..................................................................................

Telah mengeluarkan  penahanan terhadap tersangka  laki-laki/perempuan: ------

------------ Nama                      : .................................................................

------------ Jenis Kelamin          : .....................................................................

------------ Tempat/Tgl Lahir    : .....................................................................

------------ Agama                     : .....................................................................

------------ Pekerjaan                : .....................................................................

------------ Kewarganegaraan  : .....................................................................

------------ Alamat                    : .....................................................................

Dari tempat penahanan terakhir di :....................................................................................

Melaksanakan jenis penahanan terakhir di: ........................................................................

Ditahan sejak tanggal ........................................ s/d ...........................................................

dan tanggal .......................................................... s/d ..........................................................

Tersangka tersebut ditahan berdasarkan:

1.      Surat Perintah Penahanan No. Pol : ...........................................................................

2.      Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan No.Pol.: .................................................

3.      Surat Perintah Penangguhan Penahanan No.Pol.: .....................................................

4.      Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala KejaksaanNo.: .......................

5.      Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan No.: ..................

Keadaan kesehatan fisik/mental tersangka ..........................................................................

Barang titipan berupa ...............................................................................................................

Telah dikembalikan kepada tersangka oleh ..............................................................................

-------------Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Malang pada tanggal ...................... 2013(dua ribu tiga belas).-------------------------------------------------------------

              Tersangka                                                                                   Penyidik

(...................................................)                                                          CAHYO PURNAMA

                                                                                                       AKP. NRP. ...............................