Contoh Berkas Laporan Polisi

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

.....................................................

.....................................................

Logo Kepolisian RI

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                                           

                                                           

LAPORAN POLISI

No. Pol.: LP/ ......................

Yang Melaporkan                                                :	Nama, Tempat/Tgl Lahir, Agama, Alamat, Pekerjaan
Peristiwa yang dilaporkan : 1.        Waktu Kejadian                                     :           2.        Tempat Kejadian                                   :           3.        Apa Yang Terjadi                                  : 4.        Siapa                       a. Terlapor                                           :        b. Korban                     5.  Bagaimana terjadinya                           : 6. Dilaporkan di                                            :
Pasal Pidana ................................................... .......................................................................	NAMA DAN ALAMAT PARA SAKSI 1. ..................................................................... 2. ....................................................................
BARANG BUKTI: 1. .................................... 2. ......................................... 3. ...........................................	URAIAN SINGKAT KEJADIAN ------ Pada tanggal ........................................... ......................................................................... ..........................................................................

Setelah selesai dibuatkan Laporan Polisi kemudian dibacakan kembali dengan bahasa yang mudah dimengerti, kemudian pelapor membenarkan keterangannya dan ikut menandatangani di bawah ini.

                                                                                                              Pelapor,

                                                                                    (........................................)

TINDAKAN YANG DIAMBIL: 1 . MENERIMA LAPORAN

                                             2. MEMBERI TANDA LAPORAN

           

                                                                                    Malang, ................................. 2013

Mengetahui                                                                Penerima Laporan

(................................................)                                  (.............................................................)