BERITA ACARA PENAHANAN

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

        DAERAH JAWA TIMUR

           WILAYAH MALANG

____________________________

            PRO JUSTITIA

                                                BERITA ACARA PENAHANAN

-----------Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ........... tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul ..................., saya ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------- CAHYO PURNAMA, S.H. : -----------------------------------------------------

Pangkat AKP NRP ................................................., jabatan selaku Penyidik pada Kantor Kepolisian tersebut di atas bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------

------------- Nama            : ..................................................................................................

------------  Pangkat, NRP : ...................................................................................................

------------  Jabatan         : ....................................................................................................

Berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

1.        Ancaman hukuman pasal yang dilanggar ( Pasal ...............................................................)

2.        Surat Perintah Penahanan No. Pol.: ....................................................................................

Telah melakukan penahanan terhadap tersangka : --------------------------------------------------------

------------ Nama                      : .................................................................

------------ Jenis Kelamin          : .....................................................................

------------ Tempat/Tgl Lahir    : .....................................................................

------------ Agama                     : .....................................................................

------------ Pekerjaan                : .....................................................................

------------ Kewarganegaraan  : .....................................................................

------------ Alamat                    : .....................................................................

Yang berdasarkan bukti  yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara tindak pidana .........................................................., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..............................

Keadaan kesehatan/fisik dan mental tersangka sebelum dimasukkan ke dalam Rumah tahanan dalam keadaan sehat.---------------------------------------------------------------------------------------------- Sidik jari           : -------------------------------------------------------------------------------------------

----------- Pemotretan  : -------------------------------------------------------------------------------------------

----------- Barang-barang titipan berupa; ---------------------------------------------------------------------

telah diserhkan dan disimpan oleh: --------------------------------------------------------------------------

-------------Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Malang pada tanggal ...................... 2013(dua ribu tiga belas).-------------------------------------------------------------

              Tersangka                                                                                   Penyidik

(...................................................)                                                          CAHYO PURNAMA

                                                                                                            AKP. NRP. .........................